고장탐구 – 누구를 비난할 것인가에 대한 게임


고객사의 고객사에서 어떤 문제가 발생해서 고장탐구를 한다고 했다. 고장 탐구라고 해서 failure analysis라고 생각을 했는데, 항공쪽에서는 trouble shooting이라는 의미인가보다. (이건 잘 모르겠고)

failure analysis를 하는 목적이 개인적으로는 그 당시의 모든 문제를 다 해결하려고 하는 것은 아니라고 생각한다. 살다보면 똥인지 된장인지 모르고, 똥을 찍어먹는 일도 있다고 생각한다. (더러운 얘기해서 미안합니다.) 다음에도 똑같은 잘못을 저지르지 않기 위해 교훈을 얻기 위해 이에 대한 대비를 하기 위한 체계와 방법을 갖추라는 의미가 더 크다고 본다.

많은 사람들이 체계공학을 준수한다고 생각하고 실제로 그런 흉내를 많이 내는 것을 많이 봤다. 흉내를 내고 자기들은 잘 안다고 생각하는 것 같다. 장난감 칼로 칼싸움하면서 재미를 느끼고 내가 마치 검투사 혹은 전사가 된 것인양 생각할 수도 있다고 본다.

사실 이러한 흉내내기는 문제점이 많다. safety assessment를 한다고 해서 Target level of safety를 굉장히 엄격하게 가져갔는데, 이와 관련된 안전 요구사항이 없다거나, 시스템 엔지니어링에서 특정 검토 이벤트를 마치고 넘어갔는데, 한참 지난 후에 보니 관련된 자료가 전혀 없고 다시 그런 검토 이벤트를 해야 될 것 같고. 엄격한 형상관리를 한다면서 귀찮으니 변경통제를 하지 않겠다던지, ,,,,,

이러다보니 본래의 좋은 취지로 만들어진 프로세스가 변질된다. 고장탐구는 실제로 잘못을 한 공급사가 누구인지를 밝혀내고 그 범인에게 비용을 청구하려고 하는 프로세스로 변질된다. 그렇게 되면 다들 잘못이 있어도 최대한 숨기려고 하고 은폐하려고 할 수밖에 없을 것이다.

verification & validation이라는 절차가 제대로 진행되었다면, 그런 blame을 해야할 필요가 있는건가?

관련 논문: High level failure analysis for Integrated Modular Avionics

 

 

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